Be a good scientist

關於部落格
♥ 推薦大感謝!留言前請先觀看簡介

♥ 神は乗り越えられる者にしか試練を与えない

♥ 時光匆匆,接下來直接跳過人妻變人母
  • 114717

    累積人氣

  • 8

    今日人氣

    0

    訂閱人氣

【重點】基本護理學

第十六章 體液供給
一、生理機轉 < 一>無感性體液喪失:約800-1000cc(從皮膚及肺) < 二>體電失衡Sign(低血鈣) 1.Trousseau’s sign:壓脈帶於上臂充氣至DBP與SBP間維持3分出現腕部痙孿 2.Chvostek’s sign:尖銳物叩擊下頷角或耳前顏面神經引起嘴部、鼻子及眼睛抽蓄 二、各式補充液 < 一>等張 1. 0.9% N/S 2. 5% G/W(供100卡熱量) 3. Ringer、L- Ringer 4.5% Dextrone(右旋葡萄糖) 1000ml ─1克3.4卡 5.注意事項: <1>易有體液循環過量的合併症,尤其患有H/T及心臟病者 <2>當病患IICP時不可給予5% G/W,因其屬『等滲低張』液會加重病情,在輸血前後會致「溶血」 <3>L- Ringer可用於酸中毒者(HCO3-),鹼中毒或肝功能缺失者禁用 (乳酸會將肝內的重碳酸鹽置換出來) <4> Ringer、L- Ringer皆含鈣,用於輸血會造成「凝血」 <5>台大1號適合幼兒、老人使用 < 二>高張(高滲) 1. 如3% N/S、5% G/S 2.注意事項: <1>高張液會增加血管內滲透壓造成脫水現象 <2>最好由大靜脈緩慢給予,每小時給液量不得超過200ml <3>台大6、7、8號應由CVP給予(6號適用於小兒) <4> Intrafat:成人↓2.5g/kg/day或低於kal總攝取量60% < 三>低張(低滲) 1. 0.45% N/S、0.33% N/S 2.注意事項: <1>使滲透壓↓,易造成水中毒、低電解質、且讓顱內壓上升 <2>對於燒傷、營養不良、肝病所造成的血漿白蛋白過低不可使用,會加重水腫 <3>每小時給液不得超過400ml 三、IV drip:KCl必須加入D5W,濃度< 20 meq <一>常用部位 1.『正中V.』、貴要靜脈、頭靜脈,下肢盡量少選「避免血栓靜脈炎」 2.避免關節,先選遠端在選近端,長期IV以掌靜脈為主 3.高張灌注常用部位─鎖骨下靜脈、頸靜脈 4.嬰兒理想注射部位:頭皮靜脈 < 二>不明顯或不易觸摸 1.拍打部位、熱敷 2.肢體低於心臟 < 三>壓力:輸液袋高度約『18-24吋』 < 四>合併症 1.浸潤(IV lose):腫痛涼蒼白無回血 ←抬高肢體、熱敷按摩 2.血栓靜脈炎:紅腫熱痛、硬節 ←拔掉IV、Revanol冷敷、「禁按摩」 3.循環負荷過量、空氣栓塞(肺栓塞) 四、皮下灌注subcutaneous infusion < 一>重點 1. 30度角注射液體於皮下組織,量約500-1000cc,通常使用N/S 2.溫度:35-37度C(接近體溫) < 二>部位─組織鬆弛無大血管神經通過處 1.大腿前段中間、外側 2.腸骨前上棘與臍線中點的腹壁,選擇左邊(避開肝臟) 五、輸血 < 一>血液製品種類 1. Whole Blood:新鮮保存血(4度C不超過4天) 2. Packed RBC:Ht 70%以上(正常45%) 3. Plasma:補充蛋白質(如水腫)、凝血因子(如血友病) 4.血漿替代品:如Dexran右旋葡萄糖 5.washed RBC:適用於陣發性夜間血色素尿(P.N.H.)←自體免疫 < 二>注意事項 1.抗凝劑 →拮抗Ca2+ <1>枸櫞酸Sodium citrate:5天內可使用 <2>A.C.D. solution:21天保存 <3>285/250/35cc抗凝劑/每u <4>大量輸血(舊血):令低血鈣、高血鉀(RBC死亡) 2.血溫< 37度C時,可使用輸血加溫器或室溫下回溫 3.領出後30分內要執行輸血,每u最好2-4hr內要輸完 4.速度:開始10-15分內20-30gtt/分(2-3cc/min),護士要留在病人單位防輸血反應,而後40-60gtt/分(不要低於60 gtt/分) 5.可加壓約200-300 mm/Hg(大出血可在8-12分鐘內輸完) 6.輸血前要驗:血型、Rh因子、血液交叉試驗、CBC/DC ←故會先備血 7.PLT不馬上輸,要送回血庫震盪器搖擺keep48-72hr ←防凝集 <三>輸血反應(依種類分) 1.循環負荷過量:停止給液、確認V/S、坐起雙足下垂 2.熱原反應(染汙或對血小板、白血球過敏):更換Set、停止輸血,可在輸血前予抗過敏藥物,但不給anti 3.過敏(對血漿蛋白):停止輸血更換set,給予低血壓及腎衰竭的處置 4.溶血(10分/20ml內即發生):立刻停止輸血,更換Set ↑症狀─血尿、血壓下降、呼吸脈搏上升、休克腎衰竭 5.延遲過敏:Coom’s test(+) 6.血鉀過高:避免用陳血(全血以一禮拜內使用為佳) 7.血鈣過低:大量輸血 8.空氣栓塞:採「垂頭左側臥姿」令空氣侷限於右側心臟(>10cc會致命) < 四>輸血反應(依程度分級) 1.第一級:出疹子 2.第二級:發冷發熱,輕度呼吸困難 3.第三級:血尿、血壓下降、呼吸困難,要維持良好腎血流(可使用利尿劑),密切觀察腎衰竭徵兆
第十七章 給藥
一、影響藥物因素:理想劑量─體表面積、體重、年齡 < 一>年齡 1.一歲內:成人劑量x [體重(磅)/150] ←克拉克 2. 1-12歲:成人劑量x [年齡/年齡+12] ←楊氏 3.依月數:成人劑量x [出生月數/150] ←費氏(Fride’s) 4..60-80歲通常是成人劑量的4/5,80歲以上為1/2(一般成人指20-60歲) < 二>吸收速率:IV>IM>SC>直腸>PO (與安全性成反比) < 三>女性為男性的1/2~3/5(脂肪量) < 四>心腎肝有疾病者,教難排泄藥物易中毒,故劑量要少一些 < 五>給藥時間 1.AC─使藥物吸收迅速確實,如鎮咳劑、一般水劑、整腸劑 2.PC─延長局部作用,減少胃酸分泌及對胃黏膜的傷害如aspirin、消化劑鐵劑類固醇 3.Hs─驅蟲劑鎮定劑軟便劑 4.定時服用─維持血中濃度預防抗藥性的產生 < 六>途徑與劑量:若以PO為基準,則皮下(1/2)>肌肉>IV(1/2~1/3)、直腸(2) < 七>各作用名詞:要預防,需隔30分服用另一種藥 1.拮抗antagonism 1+1< 2 2.加成summation 1+1= 2 3.協同synrgism 1+1> 2 4.習慣性babituation 長期使用的藥物一旦停用,便會產生『心理』不適 5.成癮性addiction 戒斷,產生『生理』症狀 二、各式給藥 < 一>口服:最簡單最方便最經濟 1.鐵劑碘鉀或酸性藥物 4C <1>吸管服用 + 口腔護理 <2>稀釋、加VitC(吸收佳)、PC(減少胃黏膜刺激) 2.滴管給藥:45度滴在『舌中間』 3.抗生素(四環黴素)、Ducolax不可與果汁牛奶併用;先tab再水劑 4.油類須冰冷喝但不稀釋,如芘麻油 5.鎮定劑可與牛奶同服;服藥後嘔吐要call醫生看情形決定是否要補給 6.飯中吃:如阿斯匹靈、amiodarone ↓注射,若要重打應距剛才的位置2吋 < 二>皮內ID:25-27G(最細)、長度3/8吋(最短) 1.協助診斷過敏試驗、局麻 2.注入表皮與真皮間,針頭斜面朝上插入不需回抽 3.輕「拭」針孔餘液不可按摩 4.PCT(o.1cc/100-300u),15-20分鐘後檢查藍圈硬節情形,旁要準備1:1000Epi 5.PPD:TB診斷用,48-72hr看結果 < 三>皮下SC:避免藥物傷害肌肉組織或者藥物被肌酶破壞 1.入針1/2,注射1-3cc,如肝素、Insulin 2.注射後輕壓「不按摩」(且heparin不能回抽,避免血腫) 3.常用部位:大腿前側、外側(非內側) < 四>肌肉IM 1.入針2/3(1吋),最多5-10cc,注射完按摩(Z型注射除外) 2.減少刺激,如鐵劑、破傷風類毒素 3.延長藥效,如注射油劑可作儲存療法 4.注射部位選擇 <1>上臂三角肌(叉腰呈外展):肩峰下三橫指避開橈N(垂腕) <2>背臀區(髂骨後上脊到股骨粗隆連線外) a.為避免傷及坐骨N,兩歲以下禁止 b.IM最佳部位,但長期臥床者不適合 c.可採俯臥,且腳趾向內髖骨內轉讓臀肌放鬆 <3>腹臀區(V字,髂骨前上脊):可用於小孩與瘦弱者 <4>股外側肌:用於兩歲以下、臀肌不發達者 3.Z形肌肉注射法(防止刺激性藥物流回皮下,如鐵劑、明礬DPT) <1>抽藥完要更換針頭,再抽0.1cc空氣 ←留泡技術,目的:讓藥物完全注入肌肉層 <2>最好選擇臀肌→測拉皮膚注射→待10秒後拔出針頭→放開皮膚「不可按摩」 < 五>靜脈IV:詳見上一章,體內迅速達到濃度,若注射油劑、懸浮液易栓塞 < 六>栓劑Pr. (宜放冰箱,採內科無菌) 1.肛門栓劑:左側臥(或辛氏臥位)放入2-3吋,並平躺15分 2.陰道栓劑:先排尿避免刺激反射,放入陰道1.5-2吋,維持平躺15分或抬高臀5分鐘 < 七>其他給藥法 1.眼藥(外科無菌) <1>在下眼瞼(距1-2cm)→眼球向上→滴完壓住鼻側(禁入鼻淚管)→閉眼轉動眼球 <2>先給藥水再給藥膏(內眥到外眥) 2.耳藥 <1>躺向健側8-10分,以三歲為間隔耳道拉上或拉下 <2>耳滴劑需握溫後才使用,避免產生昏眩的情形 3.鼻藥(水溶性):頭向後仰8-10分,臥向患測 4.舌下SL:舌下黏膜血管多吸收快(但Adalat需刺破膠囊) 5.一般皮膚給藥→由內擦到外;乾癬皮膚給藥→防感染擴散 6.膀胱滴藥 a.一次滴入0.5-1 OZ,不超過30cc,高度10-13cm b.滴藥前NPO 6-8hr,滴完宜禁尿一小時 三、原則 < 一>即便洗過手,手也不可直接接觸藥丸 < 二>疫苗栓劑血清、稀釋後的抗生素須放冰箱 四、常見縮寫 p.r. 經由直腸、Gtt(1cc/20Gtt)滴、i.u. 國際單位 Oz.(30cc)盎司、T.(tbsp)15cc 湯匙、t.(tsp.)5cc 茶匙
第十八章 排泄
一、排便 < 一>機轉 1.直腸內壓升到55mmHg便會引發排便 2.腸道蠕動:質塊運動,又稱大蠕動 3.刺激腸蠕動的因素 <1>機械性:內容物增加、腸壓增加 <2>化學性:細菌發酵等 <3>心理:嗅味覺、情緒,如腸躁症 < 二>糞便的特性 1.臭味由Indolo、糞臭質(蛋白質代謝產物),顏色由尿膽素形成 2.柏油便─鐵、上腸胃道出血;灰白便─膽道阻塞、肝胰疾病 3.惡臭:糞便多呈鹼性 4.腐敗臭:常見潰瘍性癌症 5.酸敗臭:費便多呈酸性 6.大便嵌塞 <1>大便持久滯留堆積直腸內形成 <2>最明確的症狀,有少量糞水從肛門滲出 <3>如Enema仍無效,可戴指套挖除 <4>有心臟病及脊髓損傷者要by order施行直接挖除糞便,避免刺激到N10;若N10被刺激,可給予Atropine < 三>灌腸 1.種類 <1>大量灌腸 a.量:成人500-1000cc;小孩250-500cc;嬰兒250cc↓ b.時間5-10分,溫度40.5-43度,流速500cc/15分 c.肛管(成人)18-22Fr.,深度(成人)3-4吋,壓力(成人)18-24吋 <2>小量灌腸:量< 240cc,保留>30分,壓力6-8吋 2.常見灌腸法 <1>清潔灌腸Cleaning enema(大量) a.目的:軟化糞便、避免染汙、協助診斷 b.溶液配置:0.2% S.S. enema(10% 20cc/1000;20%10cc/1000)←先水再放肥皂(肥皂可減輕水的表面張力) c.如使用清水(低張)容易造成水中毒 d.若為達清潔腸道,是首次使用之後使用N/S、清水 <2>甘油灌腸(保留)─甘油:水=1:1 or 1:2 <3>驅風灌腸(小量):減少脹氣 a. 1.2.3.enema=50%MgSO4 30cc + 甘油60cc + 清水90cc b.1.2.3.4.enema加上松節油8cc <4>結腸灌洗 a.目的:手術檢查治療前的準備、供給體液(使用低張溶液) b.500cc/1次,停留15分/1次 c.使用清水或N/S直到回流清澈為止 <5>收斂灌腸:止血用,使用明礬或冰水200-300cc <6>Neomycin Enema:肝昏迷者使用 a. Neomycin+清水240cc,保留30分鐘 b.水溫壓力插入深度比照「小量灌腸」 <7>診斷灌腸(大量) a.溶液使用硫酸鋇,X光無法穿透可與空氣對比觀看未嘗形狀 b.檢查前須做清潔灌腸 3.禁忌症:不明原因腹痛、安胎、嚴重痔瘡、闌尾腹膜炎、IICP(腸阻塞可以灌腸)、直腸狹窄 4.姿勢 <1>左側臥─重力(一般病人);膝胸臥─腸阻塞 <2>屈膝仰臥─產婦、失禁、on Foley者 <3>半坐臥─人工造廔;辛氏臥位─軟弱無力者 5.注意事項 <1>使用凡士林(油性)潤滑肛管,再排氣 <2>病人主訴腹脹不適,可減輕流速、減量流入、暫停,最後才拔出 <3>若病人主訴腹痛嚴重、冒冷汗、BP↓,則立刻暫停拔出 <4>疑似腸穿孔,則直接拔除DC Enema <5>紀錄上標示 1/E 二、排尿 < 一>影響因素 1.藥物:Ach尿多、嗎啡尿少 2.膀胱空虛的時候壓力約150mmH2O,若蓄積300cc(180mmH2O)便會產生排尿反射 3.當尿蓄積約700cc則無法抑制排尿,>1000cc則會有疼痛不安膀胱內壁出血受損 < 二>名詞解釋 1.多尿Polyuria:10-12次/天↑,2500cc/天↑ 2.少尿Oliguria:400cc/天↓,或30cc/hr↓ 3.無尿auria:50-100cc/天↓ 4.壓力型尿失禁:指當腹壓上升,排出>50cc尿液。可建議凱格爾氏運動(有尿液感時適合練習)、抬腿 5.誘尿:當產後4-6hr、術後12hr未解尿者適用。隱密環境、聽流水聲、 局部用熱(by order)、克萊台氏按摩(增加腹壓)、會陰沖洗 6.深色尿(茶色尿):發高燒 7.尿比重與尿量呈反比,通常取25cc驗 8.成分:有機物尿素最多,無機物鈉最多 9.平時pH值約4.8-7.5 10.預防腎衰竭,至少30cc/hr↑ < 三>Foley─餘尿 < 50cc (正常),可remove 1.二路:一般用於固定5-10cc(止血壓迫20-30cc) 2.三路:多出來的一路用於給藥、灌洗 4.尿袋導尿管每週更換,原則上每8小時排空一次 5.每天喝2000-3000cc的水,鼓勵攝取能維持尿液酸性食物 6.若個案一直有尿意,調查有無折管向內推2cm 7.假如病人在打入蒸餾水時會痛→水抽回→管子內推再打水球 8.Traning a.q2h ~ q4h,放開5-10分鐘 b.9pm ~ 7am不訓練避免影響睡眠 <四>膀胱灌洗 1.液度105度F,壓力6-8吋(每↑一呎,壓力↑1/2磅) 2.一次灌入量為50-100cc,以不超過300cc為原則 3.出血鮮紅量多→full run且1000cc/15分;出血量少1000cc/2-4hr
第十九章 繃帶與包紮
一、功能 < 一>紗繃─固定;彈繃─支托固定關節加壓止血,減輕水腫 < 二>法蘭絨繃─保暖及減輕腫脹,如風濕性關節炎 < 三>四頭帶─固定突出位置,如下頷、鼻尖 < 四>單丁字帶─女性會陰肛門;雙丁字帶─男性會陰敷料固定 < 五>多頭帶 1.由下往上是支持,如術後、產前 2.由上往下是促排液,如產後 二、原則 < 一>適度支托在功能性位置、順時鐘 < 二>下→上,遠心→近心,逆血循(逆動脈)或順靜脈回流 < 三>Q1h觀察CTMS or 6p < 四>打結避開傷口發炎、關節骨突、易受壓的地方,及肢體內側。 < 五>繃帶寬:手1吋,臂2吋,軀幹足3吋 < 六>包紮者站在傷處的前方 三、繃帶之應用 < 一>環形包紮:定帶、結帶使用 < 二>螺旋回返:包紮四肢(粗細不等) < 三>八字形:固定關節敷料,雙耳、乳房亦可使用 < 四>人字形:肢體軀幹同時包紮,如肩部、髖部 < 五>Velpeau(8字形肩帶:用於鎖骨Fr) < 六>三角巾:以三呎(90cm)的正方對角相摺 1.打結宜用平結,非十字結 2.懸掛手臂手要抬高「10-12cm」,肘關節要屈曲< 90度,手指朝上掌心向內 第二十章 瀕死與屍體護理 一、心理變化 < 一>否認期Denial 1.常有“不可能、一定不是我、弄錯了”的行為反應 2.允許有否認的權利但不批判,以非語言支持 < 二>憤怒期Anger 1.責怪他人愛生氣,常出現“為什麼是我?” 2.不需要指責這種反應,鼓勵發洩憤怒的情緒,避免語言針鋒相對 < 三>磋商期Bargaining 1.出現討價還價、協議的行為,“只要…我願意” 2.此時的求生慾強,加強治療、解釋其效果及副作用 3.減少病人惡有惡報的罪惡感 < 四>憂鬱期:不愛說話、可能哭泣,主動關懷與陪伴是非常重要的(預防自殺) < 五>接受期Acceptance 1.病人已經準備好接受死亡,家屬的反應較強烈 2.需要護理人員的支持與了解 < 六>重點 1.會有6-12個月的哀傷反應,若超過12個月則稱「哀傷反應異常」 2.每一期並不按照順序,或許停滯在某一期(不一定會到接受期) 3.第一優先常見是否認期 4.學齡期:9-10歲的孩子對死亡的概念已經趨近於成人 5.中年:最害怕死亡(英年早逝) 二、生理變化 < 一>感覺知覺 1.視覺模糊,需要較明亮的光線 2.避免於病人面前耳語增加焦慮感,說話要清晰正常 < 二>循環 1.由四肢開始周圍血管「向心」收縮,觸摸有溼冷黏的感覺 2.血壓漸降,心尖脈最後消失 < 三>呼吸 1.張口呼吸,呼吸困難(家屬最不願意見到) 2.呈現潮式呼吸、喟嘆式呼吸、陳施式呼吸 < 四>消化 1.肌肉張力消失,腸蠕動↓ 2.進食量最好採少量多餐,宜從靜脈補充養分 < 五>肌肉 1.肛門膀胱括約肌鬆弛,致失禁 2.肌肉張力漸喪失,頷下陷,面頰鬆弛→產生希氏面容 三、需要的護理 < 一>心理:告訴死訊是醫生的責任;令病人害怕的不是死亡,而是孤獨的面對死亡 < 二>生理 1.提供單獨的環境,要時常探望或陪伴避免意外發生 2.給予適當照明避免過度明亮 3.口唇分泌物↓,給予口腔護理 4.眼睛分泌物↑,可使用溫食鹽水沖洗 四、屍體護理 < 一>死亡的定義 1.軀幹死亡(生物死亡):心跳循環呼吸停止 2.腦死:腦幹功能喪失,一個禮拜後器官會衰竭←非植物人 <1>沒腦波、沒反射 <2>沒反應、沒呼吸 3.安樂死(非植物人):被允許取走呼吸器、不做任何使其復甦的嘗試 < 二>屍體變化(小腿反射最快消失) 1.屍冷:最先發生,每小時↓3-3.5度C,24小時後全部消失 2.屍斑:死後的墜積性充血,一般死後20-30分鐘開始 <1>心跳停止後血循受阻,RBC破裂→Hb釋出與H結合沉澱 <2>故要仰臥,頭下放枕頭促血液排除防屍斑出現在臉上 3.屍僵:死後3hr產生,6-8hr完成,48hr最僵硬(全身) <1>不隨意肌→隨意肌;內臟→頷→臀→大腿 <2>上半身→下半身;小肌肉→大肌肉 < 三>護理 1.拿棉球塞住七孔,盡量維持屍體隱私權減少暴露 2.兩臂交叉於腹上
【護理理論】 補充
◇護理的定義:是一門科學也是一種藝術,藝術指的是熟練護理技術 ◇ICN定義何謂護理人員:完成基本教育課程→經過檢定合格→在護理工作領域中是權威 ◇南丁格爾的理論:重視陽光空氣水(環境) 1.1820年-1910年,英國人;生日5/12為現在的護士節 2.克里米亞戰爭:42%→2% 3.最早指出醫學與護理不同的人 4.成立世界第一所護校「聖多瑪醫院護校」 ◇Henderson:提出『十四項』基本護理要點,幫助個人盡快成為獨立自主體 ◇Roy氏理論(羅氏適應模式):以『適應』為導向 1.適應主要有四大項:生理需要、自我概念、角色功能、相互依賴 2.自我概念: 生理我─身體感覺、身體心象 人格我─自尊 人際我 3.角色功能 第一角色─隨個人成長中的所扮演,如:性別、年齡 第二角色─社會特殊環境『長期』扮演,如:護士、女兒、慢性病人、學生 第三角色─『暫時』選擇性扮演,如:急性病人、補習班學生 4.角色間衝突→多個角色衝突 角色「內」衝突→一個角色的衝突 5.操縱刺激源,以促進個案成功克服 ◇Neuman紐曼理論:以健康照顧系統為導向,強調壓力源 1.護士和病人一起處理內在、人際間、外在的壓力源 2.健康是『正常防禦線(中)』的動態平衡 3.假想人為中心基本結構,即三條假想線 外─彈性防禦線←初段防禦 中─正常防禦線←次段防禦 內─抵禦線←末段防禦 4.透過三等級的預防以減輕壓力源 ◇Peplau佩普洛:以NPR(NCR)為導向 ◇Johnson:以七個次系統(行為系統)為導向,每個次系統均包含結構要素及功能性的必要條件 1.情感、依賴、消化、排泄、性、攻擊、成就 2.健康是系統的平衡,護理是一種外來力協助個體恢復平衡 ◇Hall赫爾:護理具三方面─醫療、協調、照顧(為主) ◇Abdellah:提出21項護理問題 ◇Watson:以人類科學及照顧為導向 1.重視人性化具有人道主義--利他主義的價值觀 2.強調人是『身體-心靈-精神』的複合體 3.唯一「不提及理論」的學者 ◇余玉眉:台灣第一位護理博士 ◇Orem歐倫:滿足自我照顧需求,分成三個層次 1.完全代償,如植物人、昏迷者 2.部分代償 3.支持教育,如可完全自我照顧者 ◇Roger羅傑茲:以整體人的科學為導向,強調人與環境是「彼此適應(互動)」 1.人有一定的能量場,健康是呈現出複雜、創新型態的指標 2.理論中並不提及『疾病』 ◇Kragel:22項健康需求 ◇Gordon:11項功能性健康型態→評估病人,用以護理診斷 ◇依末琴‧金:以『開放系統』為導向 ◇擴大健康層面,包含到身心社會、情境、道德 縮小健康層面:沒病就是健康 ◇Dumm鄧恩:高度美滿─健康是一種沒有病的相對被動狀態,個人與環境的和平相處為一種相對的恒定現象 ◇護理倫理 1.屬規範性:生物醫學倫理學及護理倫理學 規範護士的行為道德原則、來自生物醫學倫理屬於『人文科學』 2.三理論:皆重視道德 a.功利論─認為行為的目的在帶給最多數人得到最大的快樂或最少的痛苦 b.義務論─主張只要是對的,不計代價與後果都應該去做 3.四原則 a.自主─病人對自己有獨立自主的權利,如:知情同意 b.不傷害─執行護理活動不做對病人有傷害的事(安全優先) c.施益(行善原則)─使利益儘可能大、傷害儘可能小,如:打預防針 d.公平─主張人人都應得到公平的待遇 ◇焦慮的分類 1.原始焦慮:依本能產生如分離焦慮 2.驚駭:短暫逃避如地震後 3.期待焦慮:預期會發生如屢次住院 ◇社會再適應量表 1.喪偶壓力最大,休假也有壓力 2.藉由量化來評估壓力的程度,需收集「兩年內」 ◇艾瑞克森心理社會發展理論:8期 1.嬰兒期(0-1) 信任/不信任 2.幼兒期(1-3) 自治/懷疑 3.學齡前(3-6) 主動/罪惡感 4.學齡期(6-12) 勤勉/自卑 5.青春期(12-18) 角色認同/混淆 6.成人期(18-24) 親密/孤獨 7.中年期(24=64) 生產/停滯 8.老年期(65↑) 統整/絕望 ◇佛洛伊德:五期 1.口腔期(0-1) 沒滿足,貪吃愛說話咬指甲 2.肛門期(1-3) 若過於嚴格,會出現頑固強迫行為 3.性蕾期(3-6) 對異性父母有好感,過度寵溺會出現自大同性戀傾向 4.潛伏期(6-12) 學習社會各種技巧角色情緒處理 5.生殖期(12↑) ◇皮亞傑認知發展理論:四期(基模─抓握動作產生量、質的改變) 1.感覺運動期(0-2) 發展物體恆存的概念 2.運思前期(2-7) 自我為中心,具不可逆概念萬物有靈論 3.具體運思期(7-11) 思考符合邏輯(經驗)→發展空間概念 4.形式運思期(11-15) 有抽象思考能力 ◇上面三種理論概念(生長發育理論) 為直線、單向進行、不可逆的概念,具可預測朝向最大潛能的改變 【健康與疾病模式】 補充 ◇健康影響因素 1.生物因素:如第一型DM 2.環境 物理環境─如缺乏純淨飲水、衛生設備而致的疾病 社會環境 政治環境─醫療政策如全民健保 3.生活型態:如第二型DM 4.醫療保健服務:機構決定醫療資源的分配 ◇疾病行為階段(Suchman) 1.徵候經驗(感覺徵兆):身體感到不適,使用民俗療法或「自我醫療」 2.承擔病人角色(假設生病期):繼續使用民俗療法 3.求醫(醫療接觸):磋商、檢查,易有Dr. shopping現象 4.依賴病人角色:「接受治療」,有附帶收穫 5.復原或復健:回覆日常角色,易出現推諉裝病情形 【護理角色功能】 補充 ◇綜合性護理Modular Nursing:近年來美國所採用的護理方式,融合全責護理(整體性)與成組護理(節省人力)的優點 ◇個案管理Case Management 1.依「疾病分類」提供一套預期照顧處置,使病患在預期時間及給付範圍內接受治療 2.配合診斷關係群制度,病人住院天數及護理目標達成之控制,以達成本節制目標 ◇基層護理人員訓練重點(晉升制度) 1.N1:常見疾病、檢查治療、藥物、護理技術(含CPCR)、護理問題 護理紀錄、法律倫理與護理的介紹、案例分析 2.N2:Critical病患護理、醫療糾紛案例討論 護理生涯規劃、團衛 3.N3:品質保證(概念介紹)、帶新進人員、個案報告 4.N4:參與品管、專案設計 ◇N-P-R補充:非佔有性溫暖 1.能以一種非評論及無條件方式來表達真誠的照顧和溫暖(用語言或非語言的方式) 2.說話聲音柔和且清楚、不用專業性術語說話 臉部位置與病人同高、溝通距離維持『3-4呎』遠 【保健體系】補充 ◇保健的意義 1.衛生署曾經強調,「健康是權利,保健是義務」 2.西元1978年在蘇聯阿瑪阿塔會議通過:以Primary Health Care基層保健服務來到兩千年全民均健的目標 ◇健保與醫療網: 1.民國84年3/1實施,為追求就醫公平性、醫療可進性、成本控制維持、醫療品質提升 2.特性a.政府代替民眾監督醫療提供者的服務品質 b.依薪資的不同繳交保險費,且使用者付費於每次就醫時繳交部份費用 c.強制投保(社會保險) 3.二千年我國國民健康目標:分五個年齡層 a.嬰兒(1歲以下)─減少先天缺陷 b.兒童(1-14歲)─減少意外事故 c.青少年(15-24歲)─減少吸菸、預防自殺 d.成年人(25-64歲)─降低十大死因死亡率跟發生率 e.老年人(65歲以上)─能增加獨立生活,減少住院日數 ◇94年十大死因─ 1.惡性腫瘤 2.心臟病 3.CVA 4.DM 5.意外事故 6.肺炎 7.肝硬化 8.腎病 9.自殺 10.高血壓 ◇醫療各層級任務 1.基層醫療:第一線醫療、住院轉介 2.地區醫院 a.需『醫院評鑑及格』,一般住院專科醫療 b.可開始進用SN,但人數不得超過護士的1/5 3.區域醫院 a.有病理麻醉放射復健精神等 b.需精密診斷及高級技術的醫療工作 4.醫學中心 a.具教學延敬訓練高度醫療作業等 b.可提供醫學生的臨床教學 【觀察與紀錄】補充 ◇問題導向紀錄P.O.H.R. 1.基本架構 a.基本data:相當於評估 b.問題列表:需要被診斷和處理的所有事項,相當於診斷 c.初步計畫:相當於計畫 d.病情紀錄(每天寫):使用SOAP,相當於執行 e.出院總結(可併入紀錄內):便於轉診供持續性治療照顧或下次再入院的參考,相當於評值 2.問題總表重點 a.若是此次住院原因,則於數字前加# b.號碼一經編定,即便問題已解決也不可移做他用 c.某些屬於永久無法消除的問題,會置在活動性問題欄中 d.非活動性問題或以解決問題可指: ☆經治癒的症狀 ☆已矯正的問題 ☆用手術解決的問題 e.0 or T代表暫時、臨時、短時間的問題 ◇紀錄注意事項補充 1.冰枕後半小時再量體溫,recheck的BT要畫在第一次體溫的下面 2.依我國醫師法第12條(護理人員法第25條)規定,病歷要保存『10年』 3.94年醫療法規定 a.保存七年(成人) b.未成年者→保存至成年後+7年 c.做人體試驗者,永久保存 【護理過程】補充 ◇發展史:第一個使用此名詞的是Hall赫爾,1973年蓋比‧拉聞則加入了「護理診斷」,因此變成五個步驟─評估診斷計畫執行評值等 ◇NANDA北美護理診斷協會將「人類反應型態」、「整體人與環境互動」為概念 1.Exchanging 與生理有關 2.溝通 3.Relating 關聯:如社交活動障礙、社交隔離 4.Valuing 價值 5.選擇:如因應能力失調、不遵從 6.移動:如活動無耐力、睡眠形態紊亂、自我照顧能力缺失 7.Perceiving 感受:如身體心象紊亂、無力感、無望感 8.知識 9.Feeling:如疼痛、焦慮、害怕 【醫療環境】補充 ◇環境 1.安全系統:擁有緊急供電系統,可在斷電10秒內供電 2.衛生系統:蓄水池具兩天的儲水容量 3.花卉:容易孳生綠膿桿菌 【感控】補充 ◇化學消毒法原理 1.破壞細菌細胞壁,ex盤尼希林 2.改變細胞膜通透性,ex 肥皂、Antiseptal 3.蛋白質變性,ex 酒精、Phenol 4.抵制酶作用 5.新陳代謝拮抗作用,ex磺胺類 ◇酒精 1. 7%用於胃液分析,33%用於酒精拭浴 2. 50%用於頭髮、背部護理,95%用於燃燒消毒、抹片固定、臍帶護理 ◇其他種類化學消毒劑 1.(酸類)硼酸:2%用於口眼膀胱沖洗劑 2.(氧化合物)過猛酸鉀KmnO2 1:5000用於會陰尿道沖洗 ◇傷口 1.癒合形式 a.一度癒合:邊緣以接合方式密合ex開刀傷口 b.二度癒合:癒合不對稱通常形成深褐色大疤ex壓瘡 c.三度癒合:常用於感染處理遲或縫合後又拆開,裂開再癒合。又稱延遲性一級閉合 2.敷料 a.燒傷敷料,具有傷口保暖的功能 b.凡士林紗布:可保持傷口密閉避免空氣進出也可避免組織乾燥與紗布粘連 c. Furacin:塗有抗菌性藥物,用於受污染或分泌物多的傷口 3.影響癒合因素 a.骨突處遇合不良,越近心癒合越好 b.可體松使蛋白質異化>同化,令癒合力下降 4.注意事項 a.開放性傷口有大量分泌物則傷口附近的皮膚應以凡士林紗保護,不是用厚 紗cover b.引流管周圍可以抹上ZnO(收斂) c.打掃過後30分到1小時再換藥 d.適合癒合的環境:溫度高、溼度高 【生命徵象】補充 ◇體溫變動要素 1.肝臟溫度約38.8度C,耳垂32.2度C 2.一天溫差大約在0.5~1度C;晚上4-8點最高,臨晨1-6點最低 3.女性經期:排卵前雌激素↑、BT↓(約1度F);排卵後黃體素↑,BT↑ 4.暴露於冷空氣中,長時間會BT↓、短時間BT會↑ ◇一般成人在休息狀態下,每小時可生成70大卡的熱量 ◇Q4hr就要量一次BT適應症:新入院前三天,手術、產後48hr內,病危,發燒退燒三天內 ◇竇性心律不整:會隨呼吸而改變脈搏,在年輕人或兒童並不需要特別處理(正常生理現象) ◇脈搏強度表示法 沒有脈搏 0 脈搏微弱 + 脈搏正常 ++ 脈搏很強 +++ ◇呼吸型態─呼吸暫停:因CO2缺乏而產生(無法刺激CNS) ◇小孩子測量V/S的順序:R→P→T→BP ◇心律不整者,要量三次BP取其平均值 ◇血壓值記錄方式:139/94/70 mmHg ←有些機構認為儲高血壓外,第二DBP也應該記錄 【營養需要】補充 ◇飲食指南建議 一天至少一個水果、兩碟蔬菜(一碟為深色蔬菜),三湯匙油、四碗飯、五份蛋白質食物、六杯水、七公克的鹽 ◇食物特性攝取量 1.碳水化合物:佔總熱量50 - 60% 2.脂肪:必需脂肪酸,其中最重要的是亞麻油酸、此亞麻油酸及落花生酸,皆為不飽和脂肪酸,與動脈血管神經功能有關 3.為防脂肪異化,成人至少450kal/每天 4.體重每下降1Kg,就須減少7700kal的熱量,但一天不能 < 1000kal 5.蛋白質:每天每公斤需要1g,缺乏會導致紅孩病 ◇各類營養素介紹 1.Vit K:可維持上皮組織的完整,缺乏會夜盲症乾眼症 2.Vit E:為抗氧化劑,可預防流產 3.Vit K:由腸內菌合成 4.Vit B1:可促進醣類在體內代謝,缺乏會有腳氣病 5.Vit B2:保護神經皮膚及眼睛的功能,缺乏會有口角炎 6.菸鹼酸:缺乏會有皮膚炎 7.Vit B6:與胺基酸代謝有關,缺乏會有脂漏性皮膚炎、多發性神經炎 8.鐵:缺乏會有缺鐵性貧血(小球性貧血) ◇非腸道營養法─TPN:過程完全無菌,輸液要在24小時內使用完畢 1.on CVP 採垂頭仰臥姿閉口秉氣(產生正壓預防空氣栓塞),消毒直徑6吋、閉氣用力、接N/S,照X光。 2.在接上TPN前,先輸D10W。不可驟然停止TPN,應先減少每小時的滴數或改輸D10W 3.突然停止會因體內胰島素过量而有低血糖休克 4.CVP注射部位每週更換,但接上TPN的set line需每天更換 ◇on NG的注意事項 1.插管前可以將NG泡冰水,使其變得較硬 2.NG最理想的位置是在賁門下2-12cm,不可超過幽門,若超過幽門易致傾倒症候群 3.NG tube每七天換一次,但矽膠則一個月更換 【清潔與舒適】補充 ◇特殊口腔護理使用溶液:Nystatin,對白色念珠菌有效(唯一可吞下之漱口水) ◇會陰護理常用溶液 1.清潔:溫開水、食鹽水、1:1000的Antiseptal、2%重碳酸鈉 2.消毒:比5000~比1000 Zepphiran、比400 Antiseptal、2%硼酸、1%Aq-BI、1/4000p.p.sol ◇皮膚護理原則 口腔護理→洗臉→床上沐浴→更衣→會陰沖洗→整床 ◇按摩 1.令皮膚溫度上升2-3度C 2.使血管通暢,另動脈刺激自動充血、營養、分泌排泄與吸收 3.自動充血可帶給肌肉組織所需要的營養 4.乳液禁用者:燒傷部位(妨礙散熱)、放射線照射部位、殘肢與義肢接觸部位 ◇足托板注意事項:讓踝關節成九十度 1.高於腳趾1吋 2.Q4hr拿開並協助ROM ◇俯臥 1.肩下可墊小枕頭防外旋,腹下可墊枕頭維持腰椎正常曲度並減輕對胸部壓迫 2.小腿下墊枕頭可放鬆大腿肌肉,腳尖朝內防長期臥床髖關節屈曲痙攣外旋、股四頭肌攣縮 3.禁忌:HIVD、SCI脊髓損傷,預防脊髓過度伸展 ◇約束 1.成人適合的約束方式 a.波氏夾克,也可前後對調穿(穿於前面給予最大約束) b.波氏腰帶,一種床上安全翻滾皮帶 c.手腕足踝約束,要以棉墊保護防越扯越緊 2.小孩適用的約束方式:約束手套、手肘及膝約束 【疼痛護理】補充 ◇疼痛原因 1.化學刺激物:受傷細胞釋放出組織胺刺激受害區 2.缺血:細胞所代謝的乳酸因缺血而無法及時運走 3.機械性損傷:因神經末梢受壓,受傷細胞釋出緩動素Brandykins所引起瘀血性疼痛,如腫瘤壓迫 4.心理上的疼痛 ◇脊髓路徑 1.舊脊髓視丘徑→傳至RAS、視丘及邊緣系統→與情緒動機有關 2.新脊髓視丘徑:為體感覺皮質路徑 ◇傳導物質 1.內嗎啡增加:針灸、經皮電刺激腦幹中樞(也可造成末梢神經纖維疲倦、大直徑纖維活化) 2.其他:組織胺、PGE2、Brandykins→由疼痛感受器釋放 ◇生物回饋:目的教導病人自我控制生理活動,需利用特別儀器及不斷練習自我控制自主神經如鬆弛技巧,教導病人將注意力集中於收縮肌肉而忘記疼痛 【休息與睡眠】補充 ◇通常人體依據內在的生物性規律在活動, 睡眠最好在最低期(0~6 am)、清醒與活動應在最高期(4-8 pm) ◇睡眠週期 1.開始睡眠後約30分鐘~1小時可以進入深睡階段,若超過半小時則入睡困難 2.睡眠中斷→重新由新的睡眠期NREM1進入 ◇促進睡眠的方法 1.評估並人過去的睡眠習慣然後再給予建議 2.按摩熱飲熱水澡、舒適環境、合宜姿勢 3.減輕病患壓力與不適 ◇Insomnia:48小時以上失眠,會產生幻覺、精神病症狀 ◇睡眠剝削: 指長期睡眠障礙所產生的結果,不單指睡眠障礙,包括睡眠的質、量↓↓ 1.REM剝削 失去定向感(癲癇者易發作) 2.兩種皆剝削 有時心智混亂、視聽幻覺及妄想,長期在ICU患者可能出現 ◇運動 1.伸張運動 a.強制運動,ROM角度大於正常,如劈腿 b.適用於軟組織喪失彈性所導致的活動受阻,目的便是令軟組織恢復彈性 2.懸擺運動 a.用於第一次下床準備,為防姿位性低血壓 b.時間至少五分鐘 3.肱三頭肌運動 a.目的:使用拐杖前的準備運動 b.如撐起運動、伏地挺身 c.教導拉床上掛桿或床欄則是訓練肱二頭肌 4.股四頭肌運動:準備下床站走的訓練重點,如抬腿、收縮運動 ◇治療運動原則 1.於前後皆要檢查生命徵象,儘可能早點開始治療運動 2.旁人只是援助者,病人能自己做的便讓他自己來 3.ROM 2-3次/每天,可更多次、少時間 4.不需依醫囑,但骨折脫臼、肌腱斷裂、急性關節炎等則需要醫囑才可執行 5.中樞神經受損而肌肉痙攣,就需職能或物理治療師來指導執行 ◇拐杖使用 1.使用時肘關節微彎30度,利用手掌的力量撐起拐杖 2.用前需訓練指屈肌、肱三頭肌、股四頭肌等肌肉 3.拐杖要放於健側使用,站時是拐杖往尾趾以上6吋再往旁邊6-8吋處放下 4.長度 a.平躺:身高減16吋 b.站立:腋下到地面加2吋 5.步態 a.四點步態:最安全平穩,但要雙腳都可負重才能使用 b.三點步態:用於單肢為患肢 c.二點步態:最接近正常人的走路方式→右拐左腳、左拐右腳 d.拖行步態:雙下肢無力時使用 e.搖擺步態:可用於過馬路時,雙腳完全不需要負重 f.若要上下樓,必須先學會四點步態 ◇長期臥床或制動者 1.會增加心臟負擔,故當想讓心臟休息應該盡量採取坐臥姿非平躺 2.為減輕Valsalva效應,需提醒應該移位或用力時呼出氣來,以免發生危險 3.下床時腿部可使用彈繃(或彈性絲襪),避免姿位性低血壓 4.尿滯留:因臥床阻礙排尿致膀胱脹滿,漸漸使逼尿肌過度伸張,令膀胱脹滿的感受性變差 ◇壓瘡 1.部位 a.俯臥:耳、胸、膝(髕)、脛骨粗隆、趾 b.坐臥:肩胛、薦、坐骨粗隆、跟 2.症狀:皮膚發紅→發白→變紫→水泡→破皮→潰瘍→壞死(黑色) 3.預防 a.減少骨突處的壓力:氣圈少用,大約充氣1/2-2/3;兩手支撐床抬高臀部、手抓床架上鞦韆 b.輪椅:每15-20分做撐起運動10-15秒,選擇馬蹄形坐墊 c.保持床頭< 45度,以免滑向床尾 d.三度、四度才使用擴瘡術 4.壓瘡危險性評估Shanon a.項目:精神狀態、排泄自制力、可動地、活動性、營養循環、溫度藥物 b.分數:1-16分,愈高愈不易 【出入院護理及標本收集】補充 ◇ER入院 1.第一級:至少兩分鐘內處置 2.第二級:10分鐘內處置 3.第三級:需30分鐘內處置 ◇定期體格檢查: 1.個體自覺身心處於正常情況,非已發生症狀再求醫,屬保健行為 2.早期發生缺點,以謀早期治療 3.一般人每半年一次,40歲以上每半年一次,1歲以內每月一次 ◇班氏試驗(還原試驗,驗尿糖) 1.透明,則尿中無尿糖 2.若呈紅色,則尿的含糖量1.5-2.0% ◇菲林試驗Fehlling test:金黃色沉澱表示含糖 ◇尿液點狀試驗spotting urine test 1.驗尿前兩小時除水之外勿進食 2.採雙重排尿法:驗尿前30分先排空膀胱→喝水等約30分→再解尿取5-10cc 3.試紙法:將試紙浸入尿中1-2秒,拿出後再等30秒-1分不等 ◇肌酸酐廓清試驗C.C.R. 1.測試腎絲球過濾功能,驗24小時內血清與尿中的肌酸酐量來計算廓清比率 2.Normal:男105cc/min左右;女95cc/min左右 3.送檢尿液量10cc,血液檢體3cc,並告知檢驗室尿總量(取尿前應輕微搖晃集尿桶) 4.試驗當日晚上才要午夜NPO,因翌晨要抽血驗尿中肌酸酐量 例:29日7AM開始收集尿液,29日午夜才NPO,30日清晨抽血液檢體 ◇香夾蘭基杏仁酸檢查V.M.A. 1. V.M.A.為兒茶酚胺的主要代謝產物,可診斷嗜鉻細胞瘤 2.檢查前3天禁食高鉀食物、阿斯匹靈、抗高血壓藥物,也避免心理壓力 3.蓄尿瓶先放醋酸5cc,過程中瓶子要放冰箱,送檢時取尿8cc 4.不可與C.C.R.同時做 ◇尿液稀釋測驗:水腫者禁用 1.測腎小管再吸收能力,可預測早期腎病變 2.先排空膀胱後請病患飲水至少1500cc,接下來每半小時收集1次共8次 3.若尿比重< 1.010以上,表示腎功能有損傷 ◇尿液濃縮試驗:尿毒者、心衰竭、體電失衡者禁用 1.目的同上 2.請病患24小時內不飲水,每3hr收集一次共8次 ◇酚紅試驗 P.S.P.(尿中);B.S.P.(血中)→測試肝代謝功能 1.測腎的排泄功能(再分泌) 2.靜脈注射酚紅後,15分30分60分120分個別收集尿液並註明時間,每次量要40cc以上 3.若>70%,則代表肝機能不良 ◇24hr糞便 1.可測脂肪含量,是否是吸收不良症候群 2.正常應小於6gm,檢查前要限脂肪攝取 ◇留S/C 1.拿挖取棒取中間少許 2.若病患為水瀉腹瀉,則使用無菌棉千或挖取棒拭抹肛門口 3.傳染性疾病,病患跟接觸者都要做S/C,data要3次 ◇留痰液培養:取前用開水或漱口水漱口,一切無菌 ◇血液 1.WBC > 3000就要進行保護性隔離 2.血小板> 6萬以下就會有自發性出血(內外科:< 2萬以下) 3.E.S.R.:不需NPO或抽血前2hrNPO,血置入橘頭試管 4.Bleeding time:驗血小板功能 5.PT、PTT:驗凝血因子→血友病 6.用血清:使用P.B.管,不含抗凝劑 7.驗全血:用O.B.管或C.B.管 ←單種或雙種抗凝劑 【冷熱】補充 ◇原則 1.共同效果:放鬆肌肉、減輕疼痛 2.面積大影響越大,反應越強,效果越顯著,尤其是全身 3.周邊血管疾病(如DM、動脈粥狀硬化)身體末梢對溫度、疼痛刺激較不敏感勿用冷 4.溼熱敷通常2-4分換一次,每5分測水溫 5.以門口為準,(冰)熱水袋的袋口朝外,枕套的開口朝內 ◇熱水(坐)浴 1.目的:可促進傷口癒合,誘尿 2.水溫:通常41-43度,有傷口時40度 3.整個臀部浸入水中,可加入1:100 BI (消毒) ◇Steam inhalation 1.採慢而深的呼吸,可稀釋呼吸道黏液、分泌物 2.用於:痰多難以咳出、有氣切者用以溫暖潮濕、甲狀腺切除者可減輕腫脹 ◇石蠟浴 1.石蠟油:礦物油 = 5:1 2.通常用於減輕類風濕性關節炎的僵硬不適 ◇加熱的溼氣:34-36度C,如O2的潮濕瓶 ◇用冷 1.反彈效應:血管擴張,15度C達到最大收縮、小於15度C反而擴張 2.若皮膚出現青紫、瘀瘢、麻木強直應馬上停止,並報告醫師 ◇冷熱運用 1.一般IV out(浸潤) 熱敷;C/T部位(化療) 冷敷 2.打IV部位發炎+硬結 先熱敷軟化硬結,再冷敷 3.關節攝影後,可先熱敷促顯影劑排泄
相簿設定
標籤設定
相簿狀態